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Lunes, 29 de Agosto de 2016 00:00

- Terminan 80 años de controversia médica

Académicos de la U. de Chile participan en investigación mundial en
Miastenia Gravis cuyos resultados cambiarán el devenir de su tratamiento

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Doctor Gabriel Cea.

Publicación apareció a comienzos de agosto de 2016 en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, mostrando las conclusiones de ensayos clínicos realizados por casi una década en más de 30 países, y entre los cuales destacaron los obtenidos por miembros del Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente de la Facultad de Medicina de la Casa de Bello.

Gracias a esta publicación, encabezada por científicos de universidades estadounidenses e inglesas, investigadores de todo el orbe evidenciaron los positivos resultados que tiene la extirpación del timo en el tratamiento de la miastenia gravis, dando por terminada, de esta forma, una discusión que había sido sostenida en el ambiente médico por más de 80 años.


Fue la enfermedad que afectó a Aristóteles Onassis, el magnate griego, quien llegó a usar cinta adhesiva en sus párpados -además de sus ya icónicos lentes oscuros- para disimular lo caídos que estaban, condición que al mismo tiempo debe haberle provocado una incómoda visión doble. La miastenia gravis es una patología autoinmune que se produce por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos debido a que los anticuerpos del propio individuo atacan a los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, fundamentales en la trasmisión de la señal de movimiento necesaria para una contracción muscular.


"Por ello, las personas que padecen esta enfermedad presentan una debilidad y fatigabilidad extremas, en cualquiera de los músculos voluntarios que tenemos, como los párpados, los cuádriceps o cualquier otro que podamos manejar de manera voluntaria", explica el doctor Gabriel Cea, académico del Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente de nuestro plantel, neurólogo del Hospital del Salvador y líder del grupo de docentes clínicos que participaron de la investigación en nuestro país, efectuada en ese centro asistencial. Es decir, pueden iniciar una actividad habitual, pero se cansan muy rápidamente, por lo que no pueden desenvolverse con normalidad. "Esa debilidad puede afectar también a los músculos de la deglución o a los ventilatorios, lo que obliga a que el paciente deba hacer uso de procedimientos especiales de apoyo".


Preguntas sin respuesta por décadas
La miastenia gravis afecta en Chile a 8,3 personas por cada 100.000 habitantes, a personas de todas las edades pero especialmente entre los 10 y los 40 años -"aunque hoy hay dada vez mas casos de gente mayor de 60 años"- con un punto álgido alrededor de los 20 años, siendo mujeres la mayoría de los casos. "Todas las enfermedades tienen causas que son genéticas y otras que son adquiridas. La miastenia que nosotros estudiamos es la adquirida, de la cual se desconoce su origen, pero sí se sabe que hay una propensión familiar a desarrollar patologías autoinmunes, porque se ha visto que un 25% a un 30% de los parientes de los miasténicos tienen algún mal de este tipo, como podría ser lupus, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, alopecia ariata, vitíligo o asma", informa el doctor Cea.


El tratamiento estándar para la miastenia gravis es una terapia farmacológica basada en altas dosis de corticoides como la prednisona, en paralelo al uso de inmunosupresores, "lo que con el tiempo tiene efectos secundarios importantes a largo plazo, como el aumento de peso o la retención de líquidos, pese a que se tomen las medidas para que ello no ocurra", añade el especialista. Asimismo, y a partir de fines de los años ‘30, la cirugía surgió como una alternativa luego de que el médico norteamericano Alfred Blalock extirpara el timo a un paciente con un tumor en ese órgano, luego de lo cual este presentó una evidente mejoría.


El doctor Cea aclara que "el timo es una glándula que se ubica en el tórax, en la región del mediastino, que cumple una importante función en la maduración del aparato inmunológico. Se supone que la gran mayoría de los anticuerpos que generamos para protegernos de las infecciones se generan inicialmente en el timo para después salir al sistema linfo proliferativo periférico. Su extirpación fue, en esos tiempos, un tratamiento bastante discutido porque tenía un importante índice de mortalidad, debido a que era una intervención en la que se abría el tórax, por lo que aumentaba el riesgo de complicaciones postoperatorias y de infecciones. En la medida en que se desarrollaron los conocimientos y técnicas quirúrgicas creció el número de pacientes operados, pero algunos médicos constataron que los individuos con tratamiento farmacológico estaban igual de bien que quienes habían sido intervenidos. Entonces desde hace muchos años que se había planteado que este procedimiento debía ser sometido a un estudio randomizado y controlado para determinar su efectividad".


El estudio y sus resultados
Ese proyecto se inició a comienzos de 2006 con un diseño multicéntrico, en 36 locaciones de todo el mundo, y durante su ejecución reunió a 126 pacientes que fueron divididos en dos grupos: a uno se le administró solamente tratamiento farmacológico, y el segundo, además de recibir los mismos medicamentos, fue intervenido para extirparle el timo. Los criterios de inclusión fueron individuos de entre 18 y 65 años con miastenia gravis con anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, menos de cinco años de enfermedad y severidad II a IV de la clasificación de la MGFA. "Nosotros logramos reclutar a 10 pacientes, a los cuales por selección randomizada les tocó estar mitad y mitad en cada grupo. Los que sólo fueron tratados con fármacos, recibieron prednisona que debimos importar especialmente, porque se usó el mismo producto en todos los países del estudio. Para los que serían intervenidos, debimos capacitar a los cirujanos que harían la operación -encabezados por el doctor Alberto Aguayo- en base a las directrices planteadas por los investigadores principales, de manera que no se presentaran diferencias entre los equipos quirúrgicos y se hiciera del mismo modo en todos los centros incluidos. A todos los seguimos por tres años y, en algunos casos, hasta por cinco, con la participación de un evaluador "ciego" -que en este caso fue el doctor Renato Verdugo, quien fuera académico de la Universidad de Chile en ese momento-, pues los evaluaba sin saber quién estaba operado y quién no, y pudimos contestar las preguntas planteadas".


A saber: "Los pacientes operados estuvieron mejor clínicamente, tanto en los controles realizados al año después de la intervención como tres años después, y usaron menores dosis de fármacos para mantener controlada su enfermedad, que eran los dos resultados principales o primarios a evaluar. En nuestros pacientes en los cuales se extirpó el timo, tres presentaron remisión completa de la patología, por lo tanto se los considera sanos. Los que sólo recibieron terapia medicamentosa también se encuentran en buenas condiciones, pero todos ellos deben seguir consumiéndolos porque ninguno presentó remisión", puntualiza el doctor Cea.


El académico finaliza señalando que lo más relevante de esta publicación -que además contó con una editorial en la misma revista- es que "termina con una controversia de 80 años, por lo que cambiará el devenir del tratamiento de la enfermedad y la conducta de los médicos, pues ahora si sus pacientes cumplen con los criterios descritos se les debe ofrecer la posibilidad de esta cirugía. Tendrá un claro impacto a partir de la medicina basada en la evidencia".


Si quiere acceder a este artículo en New England Journal of Medicine, pinche acá.
Si quiere acceder al editorial del artículo en New England Journal of Medicine, pinche acá.

 

Cecilia Valenzuela León

 

 

 

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